Um eine für die Betroffenen und die Kranken- und Pflegekassen rechtssichere Fortführung der Kostenabgrenzung zwischen gesetzlicher Pflege- und Krankenversicherung zu gewährleisten, sind die Kostenabgrenzungs-Richtlinien vom 16. Dezember 2016 mit Wirkung zum  25.11.2023 angepasst worden  Zur Ermittlung des Zeitanteils, für den die Pflegeversicherung bei Pflegebedürftigen mit Bedarf an außerklinischer Intensivpflege aufkommen muss, hat der Medizinischen Dienst Bund im September 2023 Kostenabgrenzungs-Richtlinien nach § 17 Abs. 1b SGB XI erlassen. Diese wurden vom Bundesministerium für Gesundheit am 22. November 2023 befristet bis zum 31. März 2025 genehmigt.

Nach aktuellen Rückmeldungen von Versicherten bei Verbände der Selbsthilfe, stellen die Kostenabgrenzungs-Richtlinien ambulant/häuslich versorgte:  Pflegebedürftige mit AKI-Bedarf durch veränderte Vergütungsstrukturen in der ambulanten Pflege und mangelnde Rechtsklarheit der Richtlinien zunehmend vor zusätzliche und häufig streitige Problemlagen, welche die individuellen Intensivpflegearangements gefährden.

Rechtzeitig vor dem Auslaufen der Befristung, nahmen die Interessenvertretung Selbstbestimmt Leben ev.  ISL, der Bundesverband für Körper-und mehrfachbehinderte Menschen bvkm, IntensivLeben e.V. Kassel .und INTENSIVkinder zuhause e.V.  Problemanzeigen ihrer Mitglieder zum Anlass,  Richtliniengeber und das Bundesministerium für Gesundheit über aktuelle Rechtsunklarheiten und Probleme Seitens der Pflegebedürftigen AKI-Bedarfen zu informieren. Verbunden ist das Schreiben der Verbände  mit der Aufforderung , die auftretenden Problemlagen bei der anstehenden Prüfung und gegebenenfalls Überarbeitung der Kostenabgrenzungs-Richtlinien zu berücksichtigen.

Lesen sie hier (PDF, 89KB) die vollständige Stellungnahme.

Die Interessenvertretung Selbstbestimmt Leben in Deutschland e.V. ISL,  
der Bundesverband für Körper-und mehrfachbehinderte Menschen bvkm,
IntensivLeben e.V. Kassel 
INTENSIVkinder zuhause e.V

Hier finden Sie Informationen, Veranstaltungshinweise, Handreichung, Kontaktmöglichkeiten und einen Button für Problemanzeigen im Zusammenhang mit der Außerklinischen Intensivpflege

https://leben-mit-aki.de/

Ansprechpartnerin für Fragen rund um die Außerklinische Intensivpflege im Verein: Henriette Cartolano regio-berlin@intensivkinder.de

Fachartikel von Katja Kruse vom Bundesverband für körper- und mehrfachbehinderte Menschen e.V: (bvkm) zur Außerklinischen Intensivpflege

Wir möchten auf einen neuen Beitrag von Katja Kruse vom bvkm hinweisen, der unter dem Titel: „Außerklinische Intensivpflege: Die Umsetzung des GKV-IPReG auf der untergesetzlichen Ebene und Versorgungsprobleme von Betroffenen,

der in Ausgabe 1/2024 des Rechtsdienstes der Bundesvereinigung Lebenshilfe erschienen ist und jetzt auf der Webseite des bvkm unter folgendem Link veröffentlicht ist: 

https://bvkm.de/ratgeber/ausserklinische-intensivpflege-richtlinie/

Aktuelles Urteil des BSG-Halle zur Häuslichen Krankenpflege, insbesondere Krankenbeobachtung

 Erfordert ein Krankheitsbild weitreichende Leistungen der Krankenbeobachtung seien diese seien durch die Krankenkasse im Rahmen der Behandlungssicherungspflege gem. § 37 Abs. 2 SGB V zu leisten. Das die Ziffer 24. aus der HKP-RL gestrichen wurde, schließe die Leistung nicht aus. Das Gericht hob hierbei hervor, dass die Gerichte nicht an die Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschuss (G‑BA) zur Häuslichen Krankenpflege (HKP) gebunden sind. Die HKP-Richtlinie des G‑BA entfalte insoweit keine bindende Wirkung gegenüber den Gerichten. Mit dem Urteilsspruch füllt das Gericht auf der Grundlage höchstrichterlicher Rechtsprechung des Bundessozialgerichts die durch die Streichung der Ziffer 24 entstandene Leistungslücke der HKP-RL.

Sebastian Lemme, Vorstandsmitglied des SelbstHilfeVerbandes Forum Gehirn e.V.: „Das Urteil ist ein wichtiger Schritt zur Sicherung der Versorgung unserer Betroffenen. Gerade diejenigen, die nicht beatmet und nicht tracheotomiert sind, bleiben zutreffend im Leistungsbereich der Häuslichen Krankenpflege.“

https://www.shvfg.de/2024/04/13/sozialgericht-halle-bestaetigt-rechtsauffassung-des-selbsthilfeverband-forum-gehirn-e‑v/

Außerklinische Intensivpflege: Aktueller Ratgeber des bvkm ist da!

Wichtige Tipps und Hinweise für Menschen mit Intensivpflegebedarf

Düsseldorf, 2. November 2023. Seit dem 31.10.2023 ist die Außerklinische Intensivpflege-Richtlinie (AKI-RL) endgültig verbindlich. Verordnungen über die sogenannte spezielle Krankenbeobachtung nach dem alten Recht haben zum gleichen Zeitpunkt ihre Gültigkeit verloren. Passend zum Stichtag hat der bvkm einen aktuellen Ratgeber zur AKI-RL mit hilfreichen Tipps für Betroffene veröffentlicht.

Die AKI-RL regelt u.a., für welchen Personenkreis außerklinische Intensivpflege (AKI) verordnet werden darf und welche Ärzt:innen zur Verordnung von AKI befugt sind. Betroffen von AKI sind Menschen, die wie auf der Intensivstation eines Krankenhauses rund um die Uhr beobachtet werden müssen, weil sie mit hoher Wahrscheinlichkeit täglich in lebensbedrohliche Situationen geraten. Neben beatmeten und trachealkanülierten Menschen, können dies auch Patient:innen mit therapieresistenten Epilepsien oder Kinder mit Diabetes mellitus Typ 1 sein. Nicht immer ist der Anspruch auf AKI eindeutig gegeben. Der Ratgeber macht deshalb auf mögliche Fallstricke für Betroffene aufmerksam und weist auf einschlägige Rechtsprechung hin.

Neu ist, dass die AKI nur noch von bestimmten Ärzt:innen verordnet werden darf. Auch muss jetzt eigentlich bei beatmeten und trachealkanülierten Patient:innen vor jeder Verordnung das Potenzial für eine Entwöhnung von der Beatmung oder eine Dekanülierung geprüft werden. Für diese sogenannte Potenzialerhebung stehen derzeit aber nicht genügend Ärzt:innen zur Verfügung. Bis Ende 2024 gilt deshalb eine Ausnahmeregelung, die ebenfalls im Ratgeber näher erläutert wird. Hilfreiche Links zu den maßgeblichen Rechtsgrundlagen und Hinweise zu weiterführenden Informationen runden den Ratgeber ab.

Der aktuelle Ratgeber des bvkm zur Außerklinischen Intensivpflege-Richtlinie steht nur als Webversion zur Verfügung und kann auf der Webseite www.bvkm.de kostenlos heruntergeladen werden.

Zum Hintergrund

Seit dem 31.10.2023 ist die Außerklinische Intensivpflege-Richtlinie (AKI-RL) des Gemeinsamen Bundesausschusses endgültig verbindlich. Sie konkretisiert Regelungen des umstrittenen Intensivpflege- und Rehabilitationsstärkungsgesetzes (GKV-IPReG).

Der Bundesverband für körper- und mehrfachbehinderte Menschen e.V. (bvkm) ist der größte Selbsthilfe- und Fachverband für körper- und mehrfachbehinderte Menschen und ihre Angehörigen in Deutschland. In über 280 Mitgliedsorganisationen sind 27.000 Familien organisiert.

www.bvkmde

Die Pressemitteilung finden Sie zum Download auch auf der Homepage des bvkm: www.bvkm.de/presse

Hier klicken [PDF, 619KB]

Hier die dazugehörige Pressemitteilung [PDF, 443KB]

Nähere Informationen in dieser PDF [547KB]

Berlin (kobinet) Am 31. Oktober 2023 tritt Art. 2 des Intensivpflege- und Rehabilitationsstärkungsgesetzes (GKV-IPReG) und damit eine Neufassung von § 37 Absatz 2 Satz 3 SGB V in Kraft. Dies hat zur Folge, dass Menschen mit einem besonders hohen Bedarf an medizinischer Behandlungspflege (nicht nur zwingend Beatmungspflege, also zum Beispiel auch bei neurologischen Erkrankungen wie Epilepsie oder Stoffwechselerkrankungen) ab diesem Zeitpunkt grundsätzlich keinen Anspruch mehr auf Leistungen der häuslichen Krankenpflege (HKP) nach § 37 Absatz 2 SGB V haben. Ab diesem Zeitpunkt besteht dann für diese Patient*innen ausschließlich ein Anspruch auf außerklinische Intensivpflege (AKI) nach § 37c SGB V. Patient*innen mit einem besonders hohen Bedarf an Überwachung ihrer Vitalfunktionen, die außerhalb von Kliniken unterstützt werden, droht eine lebensbedrohliche Unterversorgung, so dass der Gesetzgeber hier dringend handeln muss.

Bericht von kobinet-Redakteur Ottmar Miles-Paul

Nach den Regelungen der Außerklinischen Intensivpflege-Richtlinie (AKI-RL) des Gemeinsamen Bundesauschuss (G‑BA) darf die außerklinische Intensivpflege (gemeint ist die Versorgung in der eigenen Häuslichkeit, in vollstationären Pflegeeinrichtungen, in Wohngemeinschaften oder auch in Kindertagesstätten und Schulen) für beatmete und trachealkanülierte Versicherte ab diesem Zeitpunkt nur noch durch einen kleinen Kreis von besonders qualifizierten Ärzt*innen und vorheriger Einschätzung eines gegebenenfalls vorhandenen Entwöhnungspotenzials von Beatmung oder Trachealkanüle verordnet werden.

Die beteiligten Akteur*innen im Gesundheitswesen arbeiten zwar derzeit mit Hochdruck daran, dass bis zum 31. Oktober 2023 ausreichend besonders qualifizierte Ärzt*innen zur Verfügung stehen, um die Weiterversorgung von Patienten*innen mit Bedarf an außerklinischer Intensivpflege zu gewährleisten. Doch nun steht fest, dass es nicht gelingen wird, bis zu dem besagten Stichtag im Oktober geeignete (barrierefreie) Strukturen flächendeckend aufzubauen.

Patient*innen berichten bereits, dass selbst ihre bisher HKP verordnenden Ärzt*innen, aufgrund der in der AKI-Richtlinie des G‑BA neu spezifizierten Aufgaben, nicht werden erfüllen können. Grund dafür sind unter anderem die aufwändige Koordination der Gesamtversorgung und der daraus resultierende hohe Zeitaufwand für die Betreuung einzelner Patienti*nnen mit Bedarf an außerklinischer Intensivpflege. Der hohe Aufwand, der zudem höchstens mit unwirtschaftlichen 50,97 € pro Verordnung vergütet wird, gehe zulasten anderer in der Praxis betreuter Patient*innen und könne daher künftig nicht mehr geleistet werden.

Die Befürchtung gründet sich auf Aussagen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) beim CODY innovation hub am 13. Juni 2023 in Berlin: für ca. 18.000 beatmete und trachealkanülierte Patient*innen gibt es demnach bisher lediglich 257 zur Potenzialerhebung befugte Ärzt*innen. Für alle ca. 22.000 Patient*innen mit Bedarf an außerklinischer Intensivpflege stehen insgesamt nur 591 verordnende Ärzt*innen zur Verfügung. Die fehlende oder eingeschränkte Barrierefreiheit der Praxen schränkt die Anzahl der tatsächlich zur Verfügung stehenden Ärzt*innen zusätzlich ein.

Für die Potenzialerhebung von Kindern werden die Spezifizierungen der zugelassenen pädiatrischen Fachärzt*innen aktuell noch im G‑BA überarbeitet, so dass hier bis zum Stichtag keine Basis für die flächendeckende Sicherstellung der fachärztlichen Verordnungsvoraussetzungen zu erreichen ist.

Angesicht dieser Zahlen lässt sich absehen: Den besonders vulnerablen AKI-Betroffenen droht zum 31. Oktober 2023 – also in ca. vier Monaten – eine lebensbedrohliche Unterversorgung. Es bedarf daher dringend einer Gesetzesänderung mit einer angemessenen Übergangsfrist von zwei Jahren, um der entstandenen strukturellen Mangellage angemessen zu begegnen. Gleichzeitig muss der Aufbau flächendeckender Versorgungsstrukturen vorangetrieben und damit zunächst mindestens die Verordnungssicherheit für alle betroffenen Patient*innen hergestellt werden.

Die Krankenkassen setzen bezüglich ihres Sicherstellungsauftrages für diese lebenssichernde Leistung ganz auf das Engagement der Patient*innen, deren An- und Zugehörigen und der bisher verordnenden Ärtzt*innen. Ganz getreu dem Motto: „Lasst uns doch erstmal abwarten, und nicht in Hysterie verfallen!“.

Also: Hoffen wir mal – – wird schon!

Ein Schlag ins Gesicht derer, die zu Recht um ihre Versorgungssicherheit bangen und deren selbstbestimmtes Leben bald der Vergangenheit angehören könnte.

Während die Qualitätsversprechen des IPReG für AKI-Patient*innen in absehbarer Zeit unerfüllbar sind, kommen aber andere Akteur*innen ihren Träumen immer näher: wurden auf der einen Seite Fehlanreize abgeschafft (wir erinnern uns alle an die „Beatmungs-WGs“ im 5. Stock ) schießen auf der anderen Seite neue Fehlanreize wie Pilze aus dem Boden: die Vermittlung von Patient*innen in pneumologische Weaning-Zentren sowie deren sogenannte „erfolgreiche“ Beatmungsentwöhnungen bringen Boni für Pflegedienste und Kliniken. Dies zu klären, hat man immerhin bereits vor dem Stichtag geschafft.

Ungeklärt bleibt: Was heißt „erfolgreich“ von der Beatmung entwöhnt? (bei einer Mortalitätsrate von durchschnittlich 25 Prozent). Wir von den kobinet-nachrichten bleiben dran und berichten weiter über das Vabanquespiel mit den Patient*innen in der außerklinischen Intensivpflege.

Zum Hintergrund:

Außerklinische Intensivpflege (AKI):

Mit dem sehr umstrittenen Intensivpflege- und Rehabilitationsstärkungsgesetz (GKV-IPReG) wurde die AKI aus der häuslichen Krankenpflege ausgegliedert und in eine eigene Regelung überführt. Aufgrund dieser neuen Systematik haben gesetzlich Versicherte, die beatmet, trachealkanüliert oder aus anderen Gründen auf Intensivpflege angewiesen sind, ab dem 31. Oktober 2023 keinen Anspruch mehr auf häusliche Krankenpflege, sondern können nur noch AKI nach der Spezialvorschrift des § 37c SGB V erhalten. Das hierdurch geschaffene Sonderrecht für Intensivpflegepatient*innen und ihren Ausschluss vom Anspruch auf häusliche Krankenpflege hatten die Fachverbände für Menschen mit Behinderung im Gesetzgebungsverfahren nachdrücklich kritisiert.

Link zum kobinet-Bericht „Dringender Handlungsbedarf bei Versorgung von beatmeten Menschen“ vom 9. Juni 2023

Link zum kobinet-Bericht „Aussonderung beatmeter Menschen vorprogrammiertvom 30. Mai 2023

Link zum kobinet-Bericht vom 26. Mai 2023 zum Offenen Brief des Think Tank GKV-IPReG

Artikel von Dr. Aring zum Weaning bei Kleinkindern aus der Ausgabe 2/23 BEATMET LEBEN

mit dem wichtigstem Grundsatz, der für alle Altersgruppen gilt: : „ES DARF KEINE LUFTNOT AUFTRETEN“

https://beatmetleben.de/weaning-bei-kleinkindern/

Termin: Montag, den 13.02.2023 von 16:00 bis 18:30 Uhr
Ort: Online über Zoom, Teilnahme ist über die Zoom-App, am Computer über das Internet oder per Einwahl über Telefon möglich.
Anmeldung: bis 6. Februar 2023 an gesundheit@isl-ev.de Es gibt 80 Plätze. Die Einwahl wird nach der Anmeldefrist verschickt.

Näheres erfahren Sie in diesem PDF-Dokument [hier klicken, 256KB]